«Чему врачи могут научиться у стюардесс, или о телемедицине в России», - Валерий Столяр, к.б.н., завкафедрой медицинской информатики и телемедицины РУДН, Лауреат Премии Правительства РФ и Премии им. В.И. Бураковского

Не диагноз

Телемедицина обеспечивает общение двух видов: врач-врач и врач-пациент. Первый тип – это разговор профессионалов, где ключевой жанр – доклад лечащего доктора о состоянии пациента. Это возможность собирать видео консилиум сильных специалистов из разных клиник для экспертного обсуждения даже единичного случая. К этому разговору могут присоединяться ведущие врачи – причем не только российские. При этом важно обеспечить не формат «говорящих голов», а организовать качественную картинку, совместный просмотр и анализ результатов обследования больного, грамотно подготовить для консультантов эпикриз – «выжимку» из истории болезни, правильно оформить протокол онлайн-встречи. Пациент также участвует
в видеоконсилуиме как наиболее заинтересованная сторона в постановке правильного диагноза и тактики лечения. Здесь наиболее трудные задачи – экстренные и трансграничные видеоконсилиумы. 

Для общения «врач-пациент» средствами телемедицины трудностей еще больше. Тоже нужна хорошая видеосвязь
с высоким качеством звука, автоматической передачи данных с простейших медицинских приборов, иногда
и подключение с двух видеокамер. Например, если речь идет о пациенте после инсульта, то консультанту важно видеть фронтальное изображение и параллельно – видео профиля, чтобы можно было оценить, насколько хорошо восстанавливаются глотательные движения, координация, моторика, речь и дать родственникам толковые рекомендации по уходу. 

У врача на онлайн-консультации должен быть доступ к электронной медицинской карте пациента, чтобы понимать, какие у пациента есть хронические заболевания, аллергические реакции, чем переболел последнее время, какие препараты сейчас принимаются. Ведь на очном приеме врач поднимает записи и добавляет новую информацию. 

Телемедицина востребована, потому что может коснуться каждого и любой из нас теперь может получить помощь лучших врачей. Однако тут есть ряд ограничений, которые основаны на главном медицинском правиле – не навреди. Дистанционная консультация врач-пациент – это огромная нагрузка на доктора. Пациент часто не умеет внятно рассказать о симптомах болезни, может храбриться или паниковать, быть агрессивным, он всегда субъективен. А врач вынужден доверять его словам и результатам сделанных дома самостоятельно измерений (давления, ЧСС, уровня глюкозы в крови и т.п.). К тому же пациент не обучен навести камеру и обеспечить освещение своего лица с правильной цветопередачей. Поэтому по нашему законодательству врач может дистанционно поговорить с пациентом, расспросить его о симптомах, может контролировать динамику состояния пациента после очного приема в клинике и менять назначения и рекомендации, но ставить диагноз при первичной телеконсультации не может. Для многих случаев этого вполне достаточно – например, при крапивнице, легких ожогах, появлении пигментных пятен, при покраснении глаза… Обычно у хронических больных дома есть все необходимые приборы, и они, как правило, умеют правильно ими пользоваться. Для многих пациентов с ограниченной подвижностью каждый поход в поликлинику – уже подвиг,
и дистанционный разговор с лечащим врачом помогает обеспечить регулярное наблюдение. 

Например, в Германии есть практика, когда примерно на 100 пациентов, проходящих курс реабилитации, закрепляется патронажная сестра, которая ходит по пациентам и контролирует исправность приборов, помогает правильно снять данные с приборов и провести исследования, которые самостоятельно сложно сделать – например, посмотреть глазное дно. Немецкие страховые компании оплачивают подобные телемедицинские услуги, потому что они доказали свою эффективность, при этом обходятся дешевле.

Гаджеты

Для телемедицины важно, какое оборудование для телемостов используют врач и пациент. Доктору хорошие оборудование и канал связи обеспечивает клиника.
А пациент – сам себя. Обычно это бюджетные варианты компьютера с камерой и микрофоном, каналов связи
и медицинских приборов. Для домашнего пользования нужны надежные и простые приборы. Хотя многие из нас носят браслеты, но они не сертифицированы как медицинские изделия и не могут быть источником объективной информации для врача. В идеале, все данные
с медицинских устройств и сведения о приеме препаратов должны автоматически (с привязкой ко времени измерения) идти напрямую врачу для анализа эффективности назначений. Для этого нужен набор гаджетов с набором всевозможных датчиков (в т.ч. для наклеиваемых и вживляемых - для непрерывного контроля), который объединен единой цифровой платформой для автоматического сбора, предварительной обработки, анализа и передачи информации врачу. Конкретный набор определяется задачами контроля пациента, а интерфейсы и поддержка международных стандартов обеспечат подключение стороннего сертифицированного медицинского оборудования. 

При этом, принимая информацию от пациента или его доверенных лиц, врач не может быть до конца уверен в правильности данных. Даже процесс измерения артериального давления может вызвать вопросы: скрещены ли были ноги, есть ли цифры с двух рук, измерения проводились до или после приема лекарств? А еще пациенты могут ошибаться или даже лгать. Поэтому врач находится в зоне риска при дистанционной работе с пациентом.

Сейчас для задач телемедицины ведется ряд новых технологичных разработок. Самое простое – это передача видео высокого разрешения 4К, 8К, которое дает мелкие детали и правильный цвет. Для этого, правда, нужна очень хорошая техника и каналы связи у пациента дома. А есть проекты посложнее и интересней – получение и передача в ходе телеконсультации объемного стереоскопического изображения в динамике, запахов, тактильных ощущений. Отдельные элементы этих задач изучаются для использования в промышленности. Запахи анализирует электронный «собачий нос» (используется для анализа летучих веществ). Но передать и правильно сгенерировать запах – серьезная проблема, крайне интересная для стоматологии, гнойной хирургии и пр. С передачей тактильных ощущений есть только первые шаги. Дистанционно можно управлять роботами-манипуляторами. Однако врачам важно не только управлять или ощущать легкое касание – важно ощупывать, оценивать гладкость кожи, проводить перкуссию, пальпацию и т.п.
Это что-то типа «дистанционной перчатки врача», которая применяется вместе с аудио-видео информацией в ходе онлайн консультации. В России и в мире уже есть первые разработки тензометрических датчиков, игольчатых технологий, проектом заинтересовались сильные научные коллективы и через 3-5 лет ждем новых коммерческих продуктов для телемедицины. 

Шлюзы для экспертов

Отдельная проблема связана с тем, что существует большое количество телемедицинских платформ в области домашней телемедицины, есть успешные проекты: «Доктор рядом», «Онлайн доктор» и др., но они все работают отдельно как «вещь в себе». Предположим, я консультирую пациента в проекте «Доктор рядом», но не могу подключить для дополнительного обсуждения профессора из телемедицинской студии института нейрохирургии им. А.Н.Бурденко или даже врача из другой платформы. Эта «детская болезнь» будет в ближайшие годы решена путем поддержки международных стандартов видеоконференцсвязи либо созданием межплатформенных шлюзов.

Другая проблема заключается в том, что врачи обучены, как работать с кнопками, как настроить камеру, как обеспечить правильный фон для корректной цветопередачи, но их никто не учил в институте работать с пациентами дистанционно.

Их не учат, как учат стюардесс, что делать с агрессивными больными, как погасить конфликт, как общаться
с родственниками, как извиняться. Главное – не учат конфликтологии применительно к телемедицине, не учат специальным техникам, как вытащить информацию из пациента при специфике дистанционного общения. Например, одно из железных правил консультанта в задачах телемедицины – говорить так, чтобы исключить двойное толкование. Важны и этические вопросы. Сейчас некоторые онлайн-сервисы «грешат» тем, что не проводят очные встречи
с пациентом вообще. Это неразумно и несет юридические риски. Во время дистанционной консультации врач, понимая серьезность ситуации, может посоветовать пациенту вызвать скорую помощь или прийти в клинику. И он может нарваться на ответ пациента, что за онлайн-приём уплачено N рублей – извольте исцелять. Поэтому актуален набор регламентов поведения врача не только для медицинских ситуаций, но и для типовых конфликтов взаимодействия
врач-пациент. 

Экстремальный опыт

У сотрудников кафедрой медицинской информатики
и телемедицины РУДН большой опыт в обучении телемедицинским технологиям врачей промышленных компаний для работы в случаях чрезвычайных происшествий в вахтовых поселках на месторождениях, на железных дорогах и труднодоступных, отдаленных территориях. Например, в ОАО «РЖД» для восстановительных поездов, которые первыми приезжают на место аварий, были созданы переносные телемедицинские комплексы, которые разворачиваются за 20 минут и позволяют проводить консультацию
с ведущими клиниками. Телемедицинские проекты уже работают в ряде нефтяных компаний, и со временем число заинтересованных организаций будет только
расти – для обеспечения плановых и экстренных телеконсультаций, решения вопросов о необходимости эвакуации, проведения исследований или врачебных манипуляций под дистанционным наставничеством опытных специалистов.

Пандемия

В России чрезмерно жесткое законодательство касательно телемедицины в формате
врач-пациент. Уверен, что в скором времени в существующие нормы внесут поправки с учетом опыта реальной работы. Пандемия новой коронавирусной инфекции показала массовую востребованность медицинских онлайн-консультаций
и обнажила ряд проблем. Например, сейчас лицензией на телемедицинские услуги обладает не врач, а медицинское учреждение. Это значит, что разрешение на проведение дистанционной консультации получает клиника и что врач должен общаться с пациентом онлайн, но обязательно – из стен клиники. Сложны и вопросы идентификации пациента, доступа к регистру и к медицинской карте, выбора приборов и платформ для дистанционного мониторинга пациентов.

Есть вопросы к организации теленаставничества. Это формат, когда более опытные коллеги в ходе телемоста дистанционно контролируют выполнение процедур или манипуляций, который делает другой доктор или фельдшер.

Например, мы консультировали врача, который работает на Ямале. У него прекрасный УЗИ-аппарат, но УЗИ-диагностику брюшной полости последний раз он делал месяц назад, а УЗИ сердца – когда сдавал экзамен. И мой коллега
профессор-кардиолог Евгений Иванович Дедов был наставником: на одном экране у нас была крупная картинка УЗИ-монитора,
на второй – датчика. Профессор подсказывал, что и как делать в ходе исследования. Точно так же можно контролировать многие процедуры: от простой инъекции до эндоскопии.

Что ждем

У телемедицины в России – огромный потенциал. Однако для эффективной работы необходимо уже со студенческой скамьи учить врачей применению телемедицинских технологий в клинической практике и образовании при проведении интерактивных дистанционных мастер-классов и лекций из ведущих мировых клиник, теленаставничества.
В РУДН уже 5 лет для студентов старших курсов преподается курс «Основы телемедицины» с участием ведущих российских и зарубежных специалистов – с телелекциями и мастер-классами из Европы, Индии, Бразилии и т.п. Своим опытом мы делимся и с зарубежными университетами на рабочей группе по дистанционному обучению Международной ассоциации телемедицины и Электронного здравоохранения (ISFTEH). Совместно с зарубежными коллегами из ISFTEH ведется подготовка магистерской программы по телемедицине в Медицинском институте РУДН.